Försäkrade riskerar inte att mista sin ersättning vid omprövning

Högsta domstolen har den 5 mars meddelat en mycket viktig dom om vad som kan omprövas enligt 5 kap. 5 § skadeståndslagen.  Domen innebär sammanfattningsvis att ett försäkringsbolag inte har rätt att ompröva det fastställda orsakssambandet – som bolaget och det försäkrade ursprungligen avtalat om – mellan olyckshändelsen och skadan, när den försäkrade begär omprövning för att få en högre inkomstförlustersättning.

Målet gällde en medlem hos IF Metall som företrätts av LO-TCO Rättsskydd på uppdrag av förbundet. Förbundet har ansett att målet är av stor principiell betydelse för förbundets egna medlemmar, samt för alla skadade som kan ha rätt till omprövning enligt bestämmelsen i skadeståndslagen.

Bakgrund

Medlemmen skadades vid en truckolycka i arbetet. Hon tillerkändes rätt till ersättning genom arbetsskadeförsäkringen för en begränsad tidsperiod och rätt till försäkringsersättning genom trafikförsäkringen. När rätten till arbetsskadelivränta upphörde efter en dom i kammarrätten, begärde hon om rätt till omprövning hos försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget ansåg att hon inte hade rätt till omprövning av två skäl. Dels för att det inte finns något orsakssamband mellan hennes besvär och trafikolyckan, dels för att hon som oskadad inte skulle ha högre inkomster än vad hon haft som skadad.

Högsta domstolen gör – till skillnad från tingsrätten och hovrätten – bedömningen att en omprövning inte kan omfatta orsakssambandet mellan olyckan och den personskada som tidigare fastställts. Däremot kan det prövas om senare inträffade förändringar av t.ex. besvär eller arbetsoförmåga utgör en följd av den ursprungliga personskadan. Det innebär emellertid inte enligt Högsta domstolen att en redan fastställd rätt till ersättning för en personskada kan bli föremål för en ny prövning inom ramen för en omprövning enligt 5 kap. 5 § skadeståndslagen av ersättningens storlek. Ett orsakssamband som har fastställts genom dom eller avtal kan alltså enligt Högsta domstolen inte omprövas i denna ordning. En motsatt tolkning av bestämmelsen är enligt Högsta domstolen inte förenlig med lagens systematik och skulle dessutom vara svår att förena med ändamålet med bestämmelsen om rätt till omprövning.

5 kap 5 § skadeståndslagen tillämpas när det handlar om ett skadestånd för en personskada. Lagen tillämpas även för lagreglerade försäkringar, exempelvis trafikskadelagen, vilket var fallet i nu aktuellt mål, samt patientskadelagen och även vid olika typer av strikt ansvar och vid läkemedelsskador. Slutligen har AFA Trygghetsförsäkring en liknande lydelse i sina försäkringsvillkor, vilket medför att Högsta domstolens avgörande kommer att påverka alla arbetsskador där försäkringstagare får ersättning genom trygghetsförsäkringen.

I och med 1975 års lagstiftning infördes en möjlighet att ompröva ett skadestånd om vissa förutsättningar var uppfyllda. Det ska röra sig om att det tillstött nya och okända omständigheter som förändrade ersättningsbehovet. Syftet med omprövningsbestämmelsen är primärt att den skadade ska kunna få ytterligare ersättning om den framtida utvecklingen på ett väsentligt sätt avviker från vad man förutsåg när skadan slutreglerades. Lagen innebär att både skadevållaren och skadelidande kan ha rätt till omprövning. Det framgår dock av motivuttalandena att syftet med lagen är att ge ett extra skydd åt de skadade om skadans konsekvenser blir betydligt värre än vad man förutsåg när skadan slutreglerades. Lagrummet har från och med den 1 januari 2002 ändrats så att rätt till omprövning även gäller ideell ersättning och ersättning för merkostnader.

Högsta domstolen har vid en rad prövningar fastställt vad som är en väsentlig förändring enligt lagrummet. Utvecklingen har blivit sådan att det är många försäkringstagare som har rätt till omprövning.  Rätten till omprövning utgör ett mycket viktigt skydd för försäkringstagare. Det handlar oftast om omprövning av inkomstförlust.

I nu aktuellt mål har trafikförsäkringsbolaget bedömt att den försäkrade har rätt till omprövning av sin ersättning eftersom hon har väsentligt sämre inkomstförhållanden än vad som förutsågs när skadan slutreglerades. När en sådan förändring inträtt som ger rätt till omprövning menar försäkringsbolaget att ärendet ska omprövas i sin helhet, utan några som helst begränsningar. Rätt till ersättning föreligger enligt försäkringsbolaget inte eftersom det enligt försäkringsbolaget inte finns något orsakssamband mellan olyckan och hennes arbetshinder.

Medlemmens uppfattning är att hon har begärt omprövning av rätt till ytterligare inkomstförlustersättning och inget annat. Hon har inte begärt omprövning av frågan om det föreligger ett orsakssamband mellan hennes arbetshinder och trafikolyckan. Såväl tingsrätt som hovrätt har i målet funnit att när omprövning väl medgivits ska även sambandet mellan trafikolyckan och arbetshindret  prövas på nytt.

Om Högsta domstolens vid sin prövning kommit till samma slutsats som tingsrätten och hovrätt hade det inneburit att skadade som anser sig ha rätt till omprövning sannolikt inte längre skulle våga riskera redan beviljad ersättning genom att begära omprövning. Det skydd som lagrummet var avsett att ge skulle därigenom inte längre fylla någon funktion som skydd för de skadade.

Omprövningsärendena är ett av de mest frekvent förekommande skadeärendena hos försäkringsbolagen. Om vi inte vunnit målet hade det riskerat att omintetgöra den rättsutveckling som skett hittills och som inneburit ett viktigt skydd för den skadades ersättningsbehov. Högsta domstolens dom innebär att det här viktiga skyddet kvarstår för de försäkrade. Målet har varit möjligt för medlemmen att driva tack vare att IF Metall beviljat facklig rättshjälp.

Ombud för medlemmen var förbundsjuristen Ulf Lejonklou, 08-676 63 57.